Sådan skrives statusnotater i SOAP-format

subjektive

Trin 1

Fortæl historien fra patientens perspektiv. Hvem er han Hvordan kan dens nuværende tilstand beskrives?

Trin 2

Skriv patientens første klage ned. I dette trin skal du specificere den måde, hvorpå patienten beskriver, hvad han føler. Lad ikke noget være ude, da alt kan være vigtigt.

Trin 3

Liste over de specifikke klager fra patienten. Kom det pludselig, eller var der advarselsskilte? Blev jeg såret? I bekræftende fald, hvordan og hvornår? Hvor var det, da det skete? Find ud af, om der er noget at gøre på tidspunktet for skaden eller hændelsen for at forbedre eller ændre dine symptomer.

Trin 4

Det inkluderer patientens medicinske historie. Dette er vigtigt, fordi en tilsyneladende ikke-relateret sag kan føre til en anden. Hvis din største klage, for eksempel, er depression, er en hovedskade eller tidligere møde med depression relevant.

Trin 5

Lav en liste over medicin, du i øjeblikket tager eller er stoppet med at tage.

objektiv

Trin 1

Giv det dit synspunkt. Hvad var dit første indtryk af patienten? Var du opmærksom og i stand til at besvare spørgsmålene? Har din historie mening for dig? Hvis du var på scenen, hvad var dit indtryk af hændelsen?

Trin 2

Publicer en nøjagtig redegørelse for dine vitale tegn, eller i tilfælde af en mental konsultation, en rapport om din aktuelle mentale tilstand.

Trin 3

Skriv ned alt, hvad du opdager under den fysiske undersøgelse, hvis klagen er fysisk. Hvis klagen er af mental art, skal du tage hensyn til alt, hvad du finder, mens du tilbringer tid med patienten.

Trin 4

Send de generelle observationer, du har, såsom patientens opførsel, opførsel og status for enhver, der følger med ham, hvordan han er klædt, eller hvis han ser ud til at være under påvirkning af stoffer eller alkohol.

vurdering

Trin 1

Bestem dine konklusioner baseret på dit første møde med patienten.

Trin 2

Skriv din mulige diagnose og ethvert alternativ, der kommer til dit sind.

Trin 3

Syntetiser objektiv og subjektiv information i relation til patienten, hold den kort.

plan

Trin 1

Udarbejd en handlingsplan. Hvad synes du skulle være det næste skridt i din behandling?

Trin 2

Deltag i næste fase. Om nødvendigt henviser du til en specialist eller planlægger en opfølgningsaftale.

Trin 3

Design den tilgang, du vil bruge til behandling af denne patient, og skriv, hvorfor du har valgt denne rute.

Interessante Artikler